Franchise, quote-part; comment fonctionne la LAMal ?
En Suisse, vous êtes tenus de participer à vos coûts médicaux jusqu’à un certain montant, avant que votre caisse maladie intervienne. Mais, comment cela marche-t-il vraiment ? A partir de quel montant êtes-vous remboursés ? On vous explique tout !
La franchise
Lorsque vous souscrivez à l’assurance maladie obligatoire (LAMal) vous êtes appelés à choisir une franchise. En effet, cette franchise correspond au montant fixe que vous devez verser chaque année à titre de participation aux frais médicaux avant que votre caisse vous rembourse.
Pour les adultes, on a les franchises suivantes : 300, 500, 1000, 1500, 2000 et 2500. Quant aux enfants, la franchise peut aller de 0 jusqu’à 600.
Par exemple, si vous choisissez une franchise à 300 francs, vous devrez payer vous même les premiers 300 francs de frais médicaux que vous pourrez avoir entre le 01.01 et le 31.12 de la même année.
Plus la franchise est élevée, plus votre prime mensuelle est basse et vice versa. Ainsi, avant de faire votre choix, il est judicieux de prendre en compte votre état de santé, ainsi que vos souhaits et besoins. En effet, nous vous conseillons de prendre une franchise basse, si vous consultez souvent le médecin. Or, si vous êtes en bonne santé, il est plus avantageux pour vous de choisir une franchise élevée.
Vous pouvez changer votre franchise au 1er janvier de chaque année : pour cela il vous faudra contacter votre caisse d’assurance avant le 30 novembre.
La quote-part
La quote-part devient exigible dès que la franchise que vous avez choisie est épuisée au cours d’une année civile. Vous paierez ensuite 10% des frais de soins, mais au maximum 700 francs (350 francs pour enfants) par an.
Votre caisse-maladie prend en charge les 90% restants.
Les frais d’hospitalisation
Une participation de 15 francs par jour doit être facturée à l’assuré en cas de séjour stationnaire, sauf pour:
- Les enfants,
- Les femmes enceintes,
- Les jeunes adultes en formation jusqu’à 25 ans,
- Les femmes pour les prestations en cas de maladie, d’accident et d’infirmités congénitales à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après l’accouchement.
Bon à savoir
Si vous choisissez un médicament original pour lequel il existe un médicament générique moins cher, votre participation aux coûts passera à 20%.
Mais, si pour des raisons médicales, le médecin prescrit expressément une préparation originale malgré l’existence d’un générique meilleur marché, la quote-part s’élève à 10 %.